三商美邦、國泰人壽等業者日前接連傳出理賠爭議事件，引發社會熱烈討論，讀者黃先生也因車禍開刀理賠問題和三商美邦糾纏兩年，業者從原本的不理賠，上月底終於理賠他7萬多元。黃男向《蘋果》分享心得，魔鬼就藏在細節裡，要特別注意理賠合約的年份差異，並爭取對自己有利的條款，若有爭議就向金管會評議中心申訴，不用害怕業者擺爛。
38歲的黃先生就修就讀二技，2013年4、5月分別各發生1次車禍，造成椎間盤突出，當年8月1日開刀治療。但向承保該校學生保險的三商美邦申請理賠時，業者卻因黃男前一年也出車禍，椎間盤當時就已突出，所以認定是「疾病」而拒絕理賠。黃先生於是檢附醫療文件向金管會評議中心申訴，三商美邦終於願意理賠8000元。
但黃男不滿業者拒絕以重大手術標準理賠，持續向評議中心申訴，雙方就椎間盤突出是否以造成失能，能否請領殘障保險金等細節不斷爭論，文書往返都未有下聞。直到幾個月前，他上學校官網查詢學生保險，發現102學年度的理賠合約，與他取得的不同，這才知道業者一直寄沒有標示年份，但其實是101學年度的合約給他。
他解釋兩年度的差異在於，102學年度合約中，住院期間醫療費用可選擇實支實付，最高額度5萬元，101學年度卻只有日額制，每天500元，最高給付60天。他住院開刀6天期間花了8萬多元，若照101學年度合約，只能拿到3000元理賠，若照102學年度合約，可拿到最高的5萬元。
黃先生說，他在8月1日才同意開刀，應該適用於102學年度的合約，但三商美邦卻照101學年度標準理賠。 因此，最近他檢附兩份合約向評議中心申訴，終於在上月底獲理賠7萬多元，距離他車禍已兩年多了。
黃先生表示，保險公司一定會希望盡量少賠，所以會在條款細節上刁難人，甚至是用複雜的行政流程來逼退怕麻煩的民眾。所以他建議，若覺得業者沒有誠意，就直接向評議中心申訴，透過評議中心發公文給業者，業者才會重視，好好回文說明。
另外，保險理賠條款都很繁瑣，一定要耐住性子研究，若是一年一約的學生保險，還要注意合約年份，才不會被保險公司騙了。（地方中心／高雄報導）
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